1、酸中毒酸中毒 重症医学科重症医学科 1 ? 血液酸碱度恒定在血液酸碱度恒定在pH7.35-7.45pH7.35-7.45之间。之间。 ? 这种比例的恒定，有赖于体液的缓冲系统和肺、肾这种比例的恒定，有赖于体液的缓冲系统和肺、肾等脏器的调节作用，把过剩的酸或碱给予消除，使等脏器的调节作用，把过剩的酸或碱给予消除，使体内酸碱度保持相对平衡状态。体内酸碱度保持相对平衡状态。 ? 酸的概念：释放酸的概念：释放H+的物质，如的物质，如H2CO3、H2PO4、H2SO4、乳酸、丙酮酸等、乳酸、丙酮酸等 ? 碱的概念：接受碱的概念：接受H+的物质，如的物质，如HCO3-、HPO4-、HSO4-等。等。 2
2、? 酸碱来源酸碱来源 ? 1 1、由糖、脂肪完全氧化生成、由糖、脂肪完全氧化生成 CO2，是体内产生最多，是体内产生最多的酸性物质，称挥发酸，经肺排出体外。的酸性物质，称挥发酸，经肺排出体外。 ? 2 2、肾排出的固定酸（非挥发酸）、肾排出的固定酸（非挥发酸）主要来自于蛋白主要来自于蛋白质和氨基酸分解产生的硫酸、磷酸、尿酸；糖和脂质和氨基酸分解产生的硫酸、磷酸、尿酸；糖和脂肪的不完全氧化生成酮酸、乳酸。肪的不完全氧化生成酮酸、乳酸。 ? 3 3、碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的、碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。代谢。 3 怎样保持酸碱平衡？怎样保持酸碱平衡？ ? 1.
3、1.体液缓冲系统：细胞外液中以体液缓冲系统：细胞外液中以 HCO3-/H2CO3缓冲缓冲能力最强。缓冲系统的作用是暂时的，不伴有酸的能力最强。缓冲系统的作用是暂时的，不伴有酸的排出。排出。 ? 2.2.酸性物质的排泄（肺和肾的调节）：酸性物质的排泄（肺和肾的调节）： ? （1 1）肺排出）肺排出CO2来排酸：脑脊液或动脉血来排酸：脑脊液或动脉血 PHPH改变刺改变刺激中枢和外周动脉化学感受器，从而激活延髓呼吸激中枢和外周动脉化学感受器，从而激活延髓呼吸中枢，调节肺通气量和中枢，调节肺通气量和 CO2排出量。（库式呼吸是排出量。（库式呼吸是深快呼吸）深快呼吸） ? （2 2）肾排泄非挥发酸并重吸
4、收和再生成）肾排泄非挥发酸并重吸收和再生成 HCO3-： ? 肺快肾慢。肺起作用仅需肺快肾慢。肺起作用仅需 10min10min，30min30min达代偿，肾达代偿，肾需需3-53-5天达高峰。天达高峰。 4 怎样保持酸碱平衡？怎样保持酸碱平衡？ ? 3.3.离子交换对酸碱平衡的调节：当细胞外离子交换对酸碱平衡的调节：当细胞外 H H+ +浓度增浓度增高时，高时，H H+ +可进入细胞内，与细胞内可进入细胞内，与细胞内 K K+ +进行交换，以进行交换，以降低细胞外降低细胞外H H+ +浓度。浓度。HCOHCO3 3- -浓度增高时，可进入细胞浓度增高时，可进入细胞- - -内，将内，将Cl
5、Cl 置换出来，以降低细胞外置换出来，以降低细胞外 HCOHCO3 3浓度。浓度。 5 反映酸碱平衡的常用指标反映酸碱平衡的常用指标 ? PHPH值：值：7.35-7.45 7.35-7.45 ? 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 : :PaCO2:35-45mmHg。增高表。增高表示肺泡通气不足，见于呼酸或代偿后的代碱。降低示肺泡通气不足，见于呼酸或代偿后的代碱。降低表示肺泡通气过度，见于呼碱或代偿后的代酸。表示肺泡通气过度，见于呼碱或代偿后的代酸。 ? BE（碱剩余）：指在标准条件下，将（碱剩余）：指在标准条件下，将 1L全血或血浆全血或血浆的的PH滴定到滴定到7.40时所需要的酸或碱
6、的量。正常值为时所需要的酸或碱的量。正常值为-3-+3mmol/L。 ? 阴离子间隙（阴离子间隙（AG）：指血浆中未测定的阴离子与未）：指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值。正常值为测定的阳离子的差值。正常值为 10-14mmol/L。 ?+-AG= Na -HCO3-Cl 6 如何诊断酸碱平衡紊乱？如何诊断酸碱平衡紊乱？ ? 1.1.明确是酸血症还是碱血症明确是酸血症还是碱血症 ? 2.2.明确主要紊乱是呼吸因素还是代谢因素明确主要紊乱是呼吸因素还是代谢因素 代偿不可以过度！代偿不可以过度！ ? 3.3.明确是否发生了适当代偿明确是否发生了适当代偿 ? 代偿极限的概念：代偿极限的概念
7、： ? 代酸时，代酸时，PaCOPaCO2 2代偿限值是代偿限值是10mmHg 10mmHg ? 代碱时，代碱时， PaCO PaCO2 2代偿限值是代偿限值是55mmHg 55mmHg ? 急性呼酸时，急性呼酸时，HCOHCO3 3- -的代偿限值是的代偿限值是30mmol/L 30mmol/L ? 慢性呼酸时，慢性呼酸时，HCOHCO3 3- -的代偿限值是的代偿限值是45mmol/L 45mmol/L ? 急性呼碱时，急性呼碱时， HCO HCO3 3- -的代偿限值是的代偿限值是18mmol/L 18mmol/L ? 慢性呼碱时，慢性呼碱时， HCO HCO3 3- -的代偿限值是的代
8、偿限值是12-15mmol/L 12-15mmol/L 7 酸中毒产生的病理生理变化酸中毒产生的病理生理变化 ? 1.1.心血管系统：轻度酸中毒导致交感神经兴奋产生心血管系统：轻度酸中毒导致交感神经兴奋产生心动过速，严重酸中毒对心血管系统的直接作用是心动过速，严重酸中毒对心血管系统的直接作用是导致心动过缓。降低室颤阈值。导致心动过缓。降低室颤阈值。 ? 补钙可以拮抗酸中毒降低心肌收缩力的作用。补钙可以拮抗酸中毒降低心肌收缩力的作用。 ? 2.2.神经肌肉：神经肌肉：PaCOPaCO2 2迅速上升超过迅速上升超过60mmHg60mmHg时会发生头时会发生头痛，超过痛，超过70mmHg70mmHg
9、时，会意识丧失和抽搐。慢性时，会意识丧失和抽搐。慢性 COCO2 2增增高，患者能耐受的高，患者能耐受的PaCOPaCO2 2可高达可高达150mmHg150mmHg。 8 乳酸的临床意义乳酸的临床意义 ? 动脉血乳酸的正常值为动脉血乳酸的正常值为 1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L，该值超过，该值超过2mmol/L2mmol/L应该引起高度重视，若超过应该引起高度重视，若超过 4mmol/L4mmol/L，同时，同时动脉血动脉血PHPH低于低于7.357.35，则诊断为乳酸酸中毒。，则诊断为乳酸酸中毒。 ? 休克患者组织灌注不足可引起无氧代谢，乳酸产生休克患者组织灌注不足可引起无氧
10、代谢，乳酸产生增多，是导致乳酸酸中毒的主要原因。增多，是导致乳酸酸中毒的主要原因。 9 ? 乳酸循环：肌肉收缩通过糖酵解生成乳酸，进入血乳酸循环：肌肉收缩通过糖酵解生成乳酸，进入血再进入肝，在肝脏内乳酸脱氢酶作用下生成丙酮酸，再进入肝，在肝脏内乳酸脱氢酶作用下生成丙酮酸，接着糖异生，成为葡萄糖。葡萄糖进入血液变成血接着糖异生，成为葡萄糖。葡萄糖进入血液变成血糖，被肌肉摄取。糖，被肌肉摄取。 10 11 乳酸酸中毒的常见病因乳酸酸中毒的常见病因 ? 1.1.缺血缺氧低灌注缺血缺氧低灌注 ? 2.2.癫痫发作：发作时乳酸水平常超过癫痫发作：发作时乳酸水平常超过 10mmol/L10mmol/L，P
11、HPH低于低于7.20 7.20 ? 3.3.恶性肿瘤恶性肿瘤 ? 4.4.肝衰竭肝衰竭: :乳酸清除缓慢乳酸清除缓慢 12 乳酸酸中毒的治疗乳酸酸中毒的治疗 ? 1.1.病因治疗病因治疗 ? 2.2.补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐 ? 3.3.透析或血液滤过透析或血液滤过 13 14 酮症酸中毒酮症酸中毒 ? 病因：胰岛素作用减弱以及升糖激素作用增强，共病因：胰岛素作用减弱以及升糖激素作用增强，共同使脂肪组织分解为游离脂肪酸，释放入血，在肝同使脂肪组织分解为游离脂肪酸，释放入血，在肝脏氧化分解产生酮体，造成酮血症及代谢性酸中毒。脏氧化分解产生酮体，造成酮血症及代谢性酸中毒。 ? 诱因：感染、停药诱
12、因：感染、停药 ? 临床表现：多尿、多饮、多食，体重减少。呕吐，临床表现：多尿、多饮、多食，体重减少。呕吐，腹痛，脱水，虚弱无力，意识模糊直至昏迷。体格腹痛，脱水，虚弱无力，意识模糊直至昏迷。体格检查可有皮肤弹性差，检查可有皮肤弹性差， Kussmaul呼吸，心动过速，呼吸，心动过速，低血压，精神改变，最终昏迷。低血压，精神改变，最终昏迷。 15 ? 治疗：治疗： ? 1.短效胰岛素加入生理盐水中静滴直至血糖降至短效胰岛素加入生理盐水中静滴直至血糖降至13.9mmol/L。血糖每小时下降。血糖每小时下降 3.5-5.6mmol/L为宜为宜 ? 2.血糖下降至血糖下降至13.9mmol/L后，将
13、生理盐水改为葡萄后，将生理盐水改为葡萄糖液，其内加适量的胰岛素及氯化钾。葡萄糖与胰糖液，其内加适量的胰岛素及氯化钾。葡萄糖与胰岛素比例为岛素比例为2-3:1.调整血糖水平在调整血糖水平在8-11mmol/L为宜为宜 ? 3.补液，同时监护心功能补液，同时监护心功能 ? 4.补钾补钾 16 ? 5.原则上不给碱性药（碳酸氢钠）。原因：（原则上不给碱性药（碳酸氢钠）。原因：（ 1）增）增加低钾血症的危险性；（加低钾血症的危险性；（ 2）氧离曲线座椅，组织缺）氧离曲线座椅，组织缺氧；（氧；（3）HCO3-与与CO2通过血脑屏障的速度不同，通过血脑屏障的速度不同，引起中枢神经系统的反常酸中毒。引起中枢
14、神经系统的反常酸中毒。 ? 只在血只在血PH7.1， HCO3-5mmol/L时，可给予时，可给予5%碳碳酸氢钠酸氢钠84ml。 17 呼吸性酸中毒的常见病因呼吸性酸中毒的常见病因 ? 1.1.呼吸中枢抑制：颅脑损伤、脑炎、脑血管意外、呼吸中枢抑制：颅脑损伤、脑炎、脑血管意外、麻醉药或镇静药过量等麻醉药或镇静药过量等 ? 2.2.呼吸肌麻痹：急性脊髓灰质炎、重症肌无力、脊呼吸肌麻痹：急性脊髓灰质炎、重症肌无力、脊髓高位损伤髓高位损伤 ? 3.3.呼吸道阻塞：喉头痉挛或水肿、异物堵塞气道等呼吸道阻塞：喉头痉挛或水肿、异物堵塞气道等 ? 4.4.胸部疾病：胸部创伤、气胸、大量胸腔积液或胸胸部疾病：胸部创伤、气胸、大量胸腔积液或胸廓畸形廓畸形 ? 5.5.肺部疾病：严重肺炎，慢阻肺、广泛肺组织病变肺部疾病：严重肺炎，慢阻肺、广泛肺组织病变 ? 6.6.呼吸机使用不当：通气量设置过小呼吸机使用不当：通气量设置过小 18 19 20 21 感谢聆听！感谢聆听！ 22
