1、休克的诊断与治疗目标思路重点与难点重点与难点 重点早期识别休克及时快速鉴别休克类型各种类型休克治疗的目标类型 难点：合并原因或罕见原因休克的诊断和治疗休克的定义休克的定义休克是组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。休克是一种临床综合症，不同类型，共同的表现，不同的本质，迥然不同的治疗。早期识别休克重要，快速准确识别休克类型是关键。如何早期识别休克如何早期识别休克休克的诊断：休克的诊断： 系统低血压 组织低灌注： 三个观察“窗口”皮肤（湿冷，花斑，紫绀）肾脏（尿量1.5mmol/l）需需反复强调的理念：休克反复强调的理念：休克低血压低血压 休克不一定有低血压
2、低血压不一定是休克皮肤花斑皮肤花斑 休克时皮肤毛细血管收缩可能导致皮肤花斑。 经过治疗后皮肤花斑好转，则提示治疗反应和临床预后较好。 皮肤花斑评分毛细血管再充盈时间（毛细血管再充盈时间（CRT） 按压食指远节指骨15S后解除压迫，局部皮肤颜色转为正常时间。 正常情况一般大于2S提示组织灌注不良，并且复苏前后改变可用于评估治疗效果休克类型的快速诊断休克类型的快速诊断 第一步排除梗阻性休克 首选重症超声评估 常见的梗阻性休克 急性肺动脉栓塞 心包填塞 气胸急性急性肺动脉栓塞肺动脉栓塞病史：长期卧床、高凝、手 术创伤、妊娠、高凝状态等 高危因素症状体征：呼吸困难、胸痛、 咳血、发热等心电图改变：s1
3、Q111T111D-二聚体增加肺动脉CTA或肺动脉造影明确急性心包填塞急性心包填塞病史：心脏挫伤或手术史， 低凝状态等症状体征：面色苍白、心率增快、心音遥远、颈静脉怒张脉压减小，合并奇脉CVP或肘静脉压明显增加常见的梗阻性休克鉴别常见的梗阻性休克鉴别 可能合并基础疾病病史 颈静脉扩张，心脏扩大，心脏听诊奔马律，肺部听诊捻发音 心脏生化标记物CK一MB、肌钙蛋白、BNP等可能升高 有典型胸片表现（肺门区蝴蝶状渗出）可能 临床如有床旁超声，首选推荐通过POC超声监测全面评估心脏功能。 当心脏超声提示心脏收缩功能明显不全，下腔静脉宽大固定 ,肺部超声发现弥漫性B线时提示心源性休克第二步：评价心脏功能
4、和肺部情况第二步：评价心脏功能和肺部情况鉴别心源性休克鉴别心源性休克第三步：了解容量状态第三步：了解容量状态和容量反应性和容量反应性鉴鉴别低血容量性休克别低血容量性休克 排除了心源性、梗阻性休克 首先评估容量状态和容量反应性，鉴别出低血容量性休克 容量是否有不充足的证据主要鉴别要点病史：容量丢失情况临床表现与体查：脱水貌、皮肤弹性、颈静脉充盈度、体位性低血压情况血流动力学监测：CVP，动脉压力波形CO正常或增高正常或增高的高动力型休克的高动力型休克分布性休克常见原因感染性休克过敏性休克神经源性休克鉴别和治疗方法病史感染指标药物使用情况脑干损伤程度等等给予病因学治疗合并原因休克类型的鉴别合并原因休克类型的鉴别 当前述三个问题不足以确定体克类型时，应考虑合并不同类型的休克。 可通过动态监测治疗协助判断； 脓毒性休克合并心肌抑制， 右心功能不全 脓毒性休克合并低血容量性因素， 如果还不能帮助下定诊断，可能需考虑其他罕见原因休克：例如肾上腺功能不全等。结束！结束！
