1、1 内科复习 一. 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 1. 定义 2. 危险因素 3. 发病机制：慢性炎症；中性粒细胞、肺泡巨噬细胞、CD8+淋巴细胞 4. 病理生理：肺脏阻塞性通气功能障碍，V/Q 失调，肺泡过度充气；全身炎症反应；骨骼肌 肉功能不良 5. 症状：气短或呼吸困难，活动后加重胸闷、气促发绀、头痛、嗜睡 6. 体征：强迫体位；肺部 7. 检查：肺功能；X 线；血气；白细胞；CRP；痰培养 8. 诊断标准 9. COPD 严重程度评估 10. 分期：急性加重期；稳定期 11. COPD 鉴别诊断：充血性心力衰竭，哮喘，支气管扩张症，肺结核病，间质性肺疾病 12. AECOPD 鉴别诊断
2、：肺炎，心衰，肺栓塞，心律失常，气胸，胸腔积液 13. 并发症：自发性气胸，呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病 14. 治疗 1) 稳定期： 戒烟； 支气管舒张剂抗胆碱药 （SAMA,LAMA） ， 2 受体激动剂 （SABA,LABA） ， 茶碱类；祛痰药；长期家庭氧疗（LTOT，指证、目标） ；糖皮质激素；康复治疗；免疫调 节治疗 2) 稳定期推荐分级治疗方案 3) 急性加重期：控制性氧疗；抗生素；支气管舒张剂；糖皮质激素；机械通气 二. 慢性肺源性心脏病 1. 定义：慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而 引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。 2.
3、 寒冷温暖，高原平原，农村城市，吸烟不吸烟，40+，冬春，急性呼吸道感染诱发 3. 肺动脉高压（PH） ：定义，分类 4. 症状：代偿期；失代偿期呼吸衰竭、右心衰竭 5. 检查：X 线；心电图；超声心动；血气 6. 诊断：基础病史 7. 鉴别诊断：冠心病，原发性心肌病，风湿性心脏病，发绀型先天性心脏病 8. 治疗肺心功能失代偿期 1) 呼吸衰竭抗生素、支气管舒张剂、祛痰药、氧疗、酸碱； 2) 右心衰竭利尿、强心 9. 并发症：肺性脑病，酸碱失衡和电解质紊乱，心律失常，休克，消化道出血，DIC 三. 支气管哮喘 1. 定义：慢性变态反应性炎症性疾病气道高反应性、可逆性气流受限、可自行缓解 2.
4、炎性细胞：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 细胞 3. 夜间和清晨发作、加剧 4. 阿司匹林哮喘（AIA） ；运动性哮喘（EIA） ；咳嗽变异性哮喘（CVA） 5. 病理特征：嗜酸性粒细胞浸润 6. 症状：反复发作性喘息，季节性，日轻夜重；非典型发作性胸闷、顽固性咳嗽 7. 检查：血常规；痰涂片；肺功能；过敏原；血气 2 8. 诊断标准 9. 分期：急性发作期；慢性持续期；临床缓解期 10. 分级 1) 急性发作严重程度分级：轻度、中度、重度、危重 2) 慢性持续期分级：间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续 3) 控制水平分级：完全控制、部分控制、未控制 11. 鉴别诊断：心源性哮喘，喘息性慢性支
5、气管炎，支气管肺癌，嗜酸性粒细胞肺浸润症 12. 治疗 1) 药物：控制药物和缓解药物糖皮质激素（吸入、口服、静脉） ，2受体激动剂（速效、 慢效、短效、长效） ，白三烯调节剂，茶碱，抗胆碱药，抗 IgE 2) 长期治疗方案 3) 急性发作处理：氧疗；2受体激动剂；氨茶碱；抗胆碱药；糖皮质激素 4) 重度哮喘发作：补液；纠正酸中毒；抗生素；纠正电解质紊乱；并发症 四. 肺血栓栓塞症 1. 肺栓塞（PE） ，肺血栓栓塞症（PTE） ，肺梗死（PI） ，深静脉血栓形成（DVT） ，静脉血栓栓 塞症（VTE） 2. 静脉内血栓形成 3 要素：血液瘀滞、高凝状态、内皮损伤 3. 多发，双侧，右左，下上
6、 4. PTE 症状：呼吸困难，胸痛（胸膜炎样胸痛、心绞痛样胸痛） ，咯血，烦躁不安，咳嗽，晕厥， 腹痛，发热 5. DVT 症状：双下肢不对称性肿胀 6. 检查 1) 确诊：多排 CT 肺血管造影；MRI；核素 V/Q 扫描；肺动脉造影 2) 疑诊：D-dimer；超声心动；血气；心电图；深静脉血栓检查 7. 诊断：疑诊确诊查因 8. 危险程度分组： 非大面积BP 正常， 无右心功能不全； 次大块BP 正常， 伴右心功能不全； 大块右心功能不全，伴低血压或休克 9. 鉴别诊断：冠心病，急性左心衰，主动脉夹层，张力性气胸，重症哮喘，重症肺炎，胸膜炎， 晕厥，休克，慢性肺动脉高压，慢性肺源性心脏
7、病 10. 治疗：一般治疗；溶栓（时间窗 14 天，适应证，禁忌证，并发症，方案） ；抗凝（适应证， 禁忌证，并发症，方案） 五. 肺炎 1. 定义：肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症 2. 社区获得性肺炎（CAP） ，医院获得性肺炎（HAP） ，免疫低下宿主肺炎（ICHP） 3. 时间依赖性杀菌作用：-内酰胺类和大环内酯类（除外阿奇霉素） 4. 浓度依赖性杀菌作用：氨基糖苷类和喹诺酮类 六. 社区获得性肺炎（CAP） 1. 定义 2. 病原：肺炎链球菌首位 3. 症状：急性起病，咳嗽、咳痰、呼吸困难，发热、寒颤 4. 体征：热性病容，呼吸急促、发绀 5. 检查：血细胞计数；CRP；PCT；血
8、氧；血生化；影像学；病原学 6. 白细胞减少、酗酒、肺炎链球菌感染“三联征”年轻 CAP 不良预后征兆 7. CAP 诊断标准 3 8. 重症肺炎诊断标准 9. 病情评估：CURB-65 10. 治疗：抗感染治疗（调整用药：静脉口服） 11. 并发症处理：类肺炎性胸腔积液；呼吸衰竭、脓毒性休克、多器官衰竭 七. 肺结核 1. 传染源，传播途径，易感人群 2. 发病机制：起始期；T 细胞反应期（T 细胞介导的细胞免疫&迟发型过敏反应） ；共生期；细 胞外增殖和传播期 3. CMI 以 CD4+细胞最重要 4. 病理：渗出型，增生型，干酪样坏死 5. 临床类型：原发性肺结核，继发性肺结核，血行播散
9、性肺结核，结核性胸膜炎，其他肺外结 核 6. 症状：全身症状（午后低热，夜间盗汗） ；肺部 7. 好发：上叶尖后段、下叶背段 8. 特殊表现：过敏反应，多发性关节痛或关节炎，皮肤损害，类白塞病，无反应性结核 9. 检查：痰涂片；结核菌培养；T-SPOT-TB；影像学；PPD（判断标准） 10. 菌阳肺结核，菌阴肺结核 11. 活动性判定：痰菌，X 线 12. 鉴别诊断：肺癌，肺炎，肺脓肿，支气管扩张，慢性支气管炎，非结核分枝杆菌肺病，其他 发热疾病 13. 治疗 1. 原则：切断传播，保护健康人群；治愈病人；防止重病人死亡；防止合并症；防止复发； 防止耐药 2. 药物 1) 异烟肼 INH（周
10、围神经炎、中枢神经系统中毒、肝损害） ；利福平 RFP（肝功能损伤、过 敏、皮疹） ；吡嗪酰胺 PZA（肝毒性、高尿酸血症） ；链霉素 SM（不可逆的第对脑神经 损伤） ；乙胺丁醇（球后视神经炎） 2) 原则：早期、联合、规律、适量、全程 3) 初治、复治 3. 卡介苗 BCG：无毒牛型结核菌活菌疫苗 八. 肺癌 1. 起源于支气管黏膜或腺体 2. 分类 1) 中央型肺癌，周围型肺癌 2) 小细胞肺癌，非小细胞肺癌鳞状细胞癌、腺癌、大细胞肺癌 3. 症状：肿瘤本身（咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、发热） ；局部扩展（胸痛、呼吸困难、吞咽困难 那、 声音嘶哑、 上腔静脉阻塞综合征、 Horner 综合征
11、、 臂丛神经压迫症） ； 远处转移 （脑、 肝、 骨） ；肺外表现（异位内分泌、多发性周围神经炎、肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病） 4. 检查：X 线；CT；MRI；痰脱落细胞学；纤支镜；活检金标准；核素；肿瘤标志物（CEA、 NSE、CYFRA21-1、SCC-Ag、ProGRP） 5. 鉴别诊断：肺结核肺门淋巴结结核、肺结核球、急性粟粒型肺结核，肺炎，肺脓肿，结核 性渗出性胸膜炎 6. TNM 分期，临床分期 7. 治疗 1) 小细胞肺癌：化疗&放疗为主，辅助手术 4 2) 非小细胞肺癌：手术为主，辅以化疗&放疗 3) 治疗方案选择 4) 靶向治疗：存在 EGFR 突变，吉非替尼、厄洛
12、替尼 九. 弥漫性间质性肺疾病（ILD） 1. 定义：以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组非肿瘤、非感染性疾 病群。 2. 病理生理：肺容量减小，限制性通气障碍 3. 分类 1) 已知病因 ILD：职业性、药物性、结缔组织疾病相关性 2) 特发性间质性肺炎（IIP） ：IPF、NSIP、COP、AIP、RBILD、DIP、LIP 3) 肉芽肿性 ILD：结节病、外源性过敏性肺泡炎、Wegener 肉芽肿 4) 少见性 ILD 4. 症状：进行性气短和干咳，乏力、食欲下降、体重减轻、关节痛 5. 体征：杵状指（趾） ，吸气时 Velcro 啰音 6. 检查：影像学影像学（最重
13、要）-磨玻璃样，弥漫性结节状，网状或网状结节状，蜂窝肺；肺功能肺功能； 血气分析低氧血症，无二氧化碳升高；支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗（右肺中叶或左肺舌叶）-中性粒 细胞/淋巴细胞/牛乳样；活检；免疫学指标 十. 特发性肺纤维化（IPF） 1. 症状：进行性呼吸困难伴有刺激性干咳 2. 体征：双肺底闻及 Velcro 啰音，杵状指（趾） 3. 检查：X 线双肺底和周边分布的弥漫性网格状、蜂窝状阴影；肺功能限制性通气障碍， 低氧血症；纤支镜；活检；ANAs；肿瘤标志物 4. 病理：普通型间质性肺炎（UIP） 5. 诊断：临床诊断；外科性诊断 十一. 胸膜腔积液 1. 发病机制：漏出液胸膜毛细血管
14、静水压增高、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；渗出液 胸膜毛细血管通透性增加、壁层胸膜淋巴回流障碍、损伤性胸腔积液 2. 症状：基础疾病症状；胸腔积液症状（与积液量有关） 3. 检查 1) X 线（积液量判断） ；超声；胸腔穿刺 2) 胸液检查 a) 常规：外观、细胞计数与分类 b) 生化：pH、蛋白质、葡萄糖、类脂 c) 酶学：腺苷脱氨酶（ADA） 、乳酸脱氢酶（LDH） 、神经元烯醇化酶（NSE） 3) 癌胚抗原（CEA） 4) 免疫学 5) 细胞学 6) 病原学 4. 诊断 1) 有无胸腔积液：X 线；B 超 2) 区分漏出液和渗出液Light 标准 3) 明确病因 5. 治疗 1) 结核性
15、胸膜炎：抗结核药物治疗；胸腔穿刺抽液；糖皮质激素 5 2) 恶性胸腔积液（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜转移） ：病因治疗；胸腔穿刺抽液；局部注入 抗肿瘤药物；局部注入生物免疫抑制剂 3) 脓胸：控制感染，引流胸腔积液，恢复肺功能，抗感染治疗 十二. 呼吸衰竭 1. 型呼吸衰竭：换气功能障碍（肺栓塞、肺间质纤维化、哮喘、肺炎、肺水肿、ARDS） 2. 型呼吸衰竭：通气功能障碍（COPD） 3. 机械通气：型效果不佳，型效果佳 4. 急性呼吸衰竭 1) 型晚期严重阶段可出现型，型治疗好转后可经型而治愈 2) 治疗原则：保持呼吸道通畅，吸氧，维持适宜的肺泡通气量 十三. 急性肺损伤（ALI）和急性呼吸
16、窘迫综合症（ARDS） 1. 定义：由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭 2. 病理特征：肺微血管通透性增高肺水肿和透明膜形成，肺间质纤维化；关键：弥漫性肺泡 损伤 3. 病理生理：肺顺应性降低，肺内分流增加，V/Q 失调 4. ARDS 病因：休克、创伤、严重感染与脓毒血症、误吸、吸入有害气体、药物、代谢性疾病、 血液疾病、妇产科疾病、其他 5. 根据肺重量对 ARDS 进行严重程度分级：轻度、中度、重度 6. 症状：基础病；呼吸增快和窘迫，咳嗽和咳痰，烦躁 7. 体征：发绀，吸气时肋间和锁骨上窝下陷，心率增加 8. 检查 1) X 线：早期（24h 内）不明显；
17、中期（1-5 天）-中下肺野和肺外带的实变；晚期（5 天后） -白肺 2) 血气分析：PaO2200g/L 4. 鉴别诊断：垂体非 PRL 瘤，下丘脑肿瘤，特发性高 PRL 血症 5. 治疗：溴隐亭（抑制 PRL 合成与分泌） 四十二. 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病，GD） 1. 甲状腺毒症：任何原因引起的血循环中过多的甲状腺激素引起的以神经、循环、消化等系统 兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。 15 2. 甲状腺功能亢进症：甲状腺本身产生过多 TH 所致的甲状腺毒症。 3. 好发：20-40 岁女性 4. 症状：高代谢症候群；甲状腺肿血流增多，震颤和血管杂音；眼部：浸润性突
18、眼、非浸润 性突眼；精神神经：手抖；心血管系统：高动力循环，SBP，DBP，甲亢性心脏病；消 化系统；胫前粘液水肿；甲亢性肌病 5. 检查：TSH 测定（最灵敏） ；甲状腺激素测定；TSAb 测定 6. 诊断标准：甲亢、GD 7. 鉴别诊断：与甲亢；与非甲亢 8. 治疗：ATA丙硫氧嘧啶、他巴唑，不良反应；碘液、beta-blocker；放射性碘 131（适应证、 禁忌证） ；手术（适应证） 9. 甲亢危象防治：抑制 TH 合成PTU；抑制 TH 释放复方碘液；抑制 T4 转换为 T3；透析； 支持治疗；对症 10. GD 复发 四十三. 皮质醇增多症（库欣综合征） 1. 分型：ACTH 依赖
19、性 Cushing 综合征：库欣病，异位 ACTH；非 ACTH 依赖性 Cushing 综合 征：肾上腺皮质腺瘤；假性 Cushing 综合征；外源性 Cushing 综合征 2. 症状：脂肪代谢紊乱；蛋白质代谢紊乱；糖代谢紊乱；高血压；电解质及酸碱平衡紊乱；造 血系统；感染；性腺功能改变；肌肉骨骼；皮肤；精神神经 3. 检查：24 小时尿游离皮质醇测定；血皮质醇节律；血浆 ACTH 测定；小剂量地塞米松抑制试 验（Cushing 综合征&单纯型肥胖症） ；大剂量地塞米松抑制试验（库欣病&肾上腺源 Cushing 综合征/异位 ACTH） 4. 诊断 5. 鉴别诊断：单纯型肥胖症，原发性高血
20、压，糖尿病，多囊卵巢综合征，黑棘皮病，类 Cushing 综合征 6. 治疗：手术；药物 四十四. 原发性醛固酮增多症 1. 定义：一组相对独立于肾素-血管紧张素系统的醛固酮不适当自主高分泌，且不被盐负荷抑制 的疾病 2. 症状：高血压；低血钾；肾功能改变；心脏功能改变；生长发育迟缓；糖尿病 3. 检查：血、尿生化低血钾、高尿钾、高血钠、碱血症；血尿醛固酮测定；血肾素、血管紧 张素测定 4. 诊断：筛查确诊分型 1) 筛查：醛固酮/肾素比值（ARR） 2) 确诊：卡托普利试验 3) 分型：金标准肾上腺静脉插管采血（AVS） 5. 治疗：手术；药物（适应证） ：螺内酯、阿米洛利 四十五. 嗜铬细
21、胞瘤 1. 定义：起源于肾上腺素能系统嗜铬细胞并大量分泌儿茶酚胺的肿瘤。 2. 副神经节瘤：起源于交感神经节或肾上腺外的嗜铬细胞瘤。 3. 转移：骨、淋巴结、肝、肺 4. 儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 5. 三联症：头痛、心悸、出汗 6. 症状：心血管系统高血压（间歇性或持续性，200-300/130-180mmHg） ，低血压与休克，心 律不齐，心衰；代谢紊乱基础代谢率增高，血糖升高，高脂血症，高钾血症，低钙血症； 16 消化系统；泌尿系统（排尿血压升高） 7. 检查：尿甲氧肾上腺素（MN） ，甲氧去甲肾上腺素（NMN） 8. 药理实验 1) 激发试验：冷加压试验，胰高糖素激发试
22、验（首选） 2) 抑制试验：酚妥拉明试验，可乐定试验（常用） 9. 定位：肾上腺 CT 10. 治疗：受体阻滞剂（酚苄明、哌唑嗪、乌拉地尔） ；受体阻滞剂（不单用） ；危象（静脉 注射酚妥拉明） 四十六. 糖尿病（DM） 1. 定义：由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。 2. 分类：型糖尿病，型糖尿病，特殊类型糖尿病，妊娠糖尿病 3. 型糖尿病：由于胰岛细胞破坏和胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病 4. 型糖尿病：指从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗的 一类糖尿病 5. 妊娠糖尿病（GDM） ：指妊娠期间发生或发现的血糖受损或糖尿病，但不包
23、括糖尿病者合并妊 娠。 6. 自身抗体： 胰岛细胞自身抗体 （ICA） 、 胰岛素自身抗体 （IAA） 、 谷氨酸脱羧酶自身抗体 （GADA） 7. 型糖尿病病理：淀粉样变性 8. 自然病程：正常糖耐量（NGT） ，血糖稳定机制损害（IGH，包括 IFG&IGT） ，糖尿病 9. 糖尿病慢性并发症 1) 微血管病变 a) 糖尿病视网膜病变（DRP） ：临床分期 b) 糖尿病肾病（DN） ：型糖尿病首位死亡原因，分期，结节性病变 c) 糖尿病神经病变：手套袜套样改变，、脑神经最常累及 2) 大血管病变（心、脑、周围血管） ：型糖尿病首位死亡原因 10. 检查：血糖测定；HbA1c；OGTT；OG
24、TT-胰岛素或 C 肽释放试验；自身抗体 11. 诊断标准：IGT、IFG、DM 12. 鉴别诊断：继发性糖尿病，型糖尿病 VS型糖尿病，LADA 13. 黎明现象 VS 低血糖后高血糖现象（苏木杰现象） 14. 控制目标 15. 五驾马车 16. 口服降糖药：磺脲类；双胍类；噻唑烷二酮类；葡萄糖苷酶抑制剂 ；非磺脲类；其他 17. 原发性 SU 失效；继发性 SU 失效 18. 胰岛素治疗适应证 19. 胰岛素制剂：短效、中效、长效 四十七. 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 1. 定义：胰岛素不足和升糖激素不适当分泌 2. 好发：年轻的型糖尿病 3. 表现：高血糖、高血酮、代谢性酸中毒 4. DKA 分型：轻、中、重 5. 检查：尿酮体（乙酰乙酸） ；血酮体（-羟丁酸） ；血糖（16.7-33.3） 6. 治疗：胰岛素；补液；纠正电解质；纠正酸中毒；治疗原发病 17 四十八. 高渗性高血糖状态（HHS） 1. 好发：老年，型糖尿病 2. 症状：严重失水；神经系统症状 3. 检查：尿酮阴性；尿糖强阳性；血糖明显升高（33.3-66.6） ；血浆渗透压显著升高（350） 4. 诊断 5. 治疗：补液（等渗或低渗） ；补钾 四十九. 低血糖症
