1、应激相关障碍、分离【转换】性障碍,中山三院精神科 王相兰,内容,应激相关障碍 应激 临床表现与诊断 急性应激障碍（ASD） 创伤后应激障碍（PTSD） 适应障碍 治疗,分离（转换）性障碍 概念 临床表现 分离症状 转换症状 诊断 治疗,一、应激相关障碍 stress related disorders,概念：应激相关障碍,由于强烈或持久的心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。包括： 急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍 又称反应性精神障碍（reactive mental disorder），心因性精神障碍（psychogenic mental disorder）,临床共同特
2、征,心理社会因素（应激源）是本组精神障碍的主导原因 发病时间和持续时间与应激因素有密切关系 临床表现与应激因素密切相关 病因消除或改变环境后，大多数患者精神症状随之消失或缓解 预后良好，一般不后遗人格缺陷,应激：刺激、反应、过程,应激（stress）：个体察觉自身处于环境威胁和挑战时作出的适应和应对过程。应激无处不在。 心理应激（psychological stress）：个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时进行心理、生理调整的适应过程 影响应激反应的要素： 应激源（stressor）、认知评价、应对水平,心理应激源：精神创伤（trauma）,导致个体出现应激反应的心理刺激，多为负性事件。
3、持续时间：短暂，持久 严重程度：生命威胁，重大丧失（财产、名誉、躯体完整、重要关系等），一般生活事件 危害结果：可逆，不可逆 涉及范围：群体，个体 创伤性质：自然灾害，战争或社会动荡，恐怖袭击，犯罪行为，罹患重病，适应不良等 暴露水平： 距“原点”距离、持续时间、反复暴露程度、丧失程度 亲历者、现场救援者、密切相关者、间接相关者 分类：类创伤（急剧、异乎寻常），类创伤（持续性困境），生活变迁（显著的生活环境、社会地位等的改变）。可以相继发生或叠加,个体因素,认知评价：中介因素。 应对水平 个性心理特征 社会支持：客观支持水平，主观动员程度 生物学因素：遗传素质、易感性，躯体健康水平 心理防御机
4、制、应付方式 个体经验,应激与精神疾病,应激是直接和主导原因 急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍 应激是重要影响因素 分离转换障碍、各类神经症 应激可作为诱发或者促发因素 抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症 应激可能是影响因素 各类器质性精神障碍,急性应激障碍(急性心因性反应) (Acute Stress Disorders，ASD),急性应激障碍,在急剧、严重的精神刺激后立即（数分钟内）发病，以伴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋或抑制（甚至木僵）为主要临床特征的精神障碍。 症状围绕精神刺激内容；病程与预后与精神刺激及时消除与否有关，一般持续时间短暂，3天内明显减轻，一周至一个月内完全恢复；也
5、可症状持续发展为创伤后应激障碍 创伤性质不同，发生率明显差异，10%50%不等，性别差异不明显,病 因,直接原因：应激原（stressor），强烈或持久的精神刺激。 种类： 类创伤：急剧发生的严重事件：灾难、交通事故、亲人死亡、被袭击、被强奸等 类创伤：持续性困境：家庭不睦、工作严重挫折、长期与外界隔离、长期人际关系紧张等,临床表现,以类创伤为直接原因：强烈恐惧体验的精神运动性兴奋或抑制，心因性木僵、意识朦胧状态 以类创伤为直接原因：精神病性障碍（妄想、情感症状） 急性心因性抑郁状态或躁狂状态,病程及预后,诊断标准,症状标准：以异乎寻常、严重的精神刺激为原因，并至少有下列一项： 有强烈恐惧体验
6、的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性； 有情感迟钝的精神运动性抑制，可有轻度意识模糊。 严重标准：社会功能严重受损。 病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常1个月内缓解。（DSM-：至少持续3天，不超过1个月） 排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症。,鉴别诊断,急性脑病综合症 情感性障碍 精神分裂症 分离（转换）障碍 中毒所致精神障碍,病因 症状,创伤后应激障碍（延迟性心因性反应） Post-traumatic Stress Disorders，PTSD,病因及影响因素,又称:延迟性心因性反应(Delayed Psychog
7、enic Reaction) 病因：应激源（异常惊恐或灾难性质） 发病率：20%左右，创伤性质不同，发生率差异很大（2%80%不等）；性别差异不明显 影响因素：遗传易感性、个性特征、个人经历、社会支持、躯体心理健康状况等,临床表现,反复重现创伤性体验 闯入性回忆（intrusive memories，flash back）伴随心理痛苦与躯体不适 持续性的警觉性增高 惊跳、焦虑、失眠、易激惹，及心悸、震颤等植物神经过度兴奋症状 持续回避、情感麻木（numbness） 主动回避相关情境，感觉麻木，情感迟钝，人际疏离等 对前途失去信心，抑郁或焦虑等情绪障碍、攻击或退缩等行为异常 对创伤经历的选择性遗
8、忘,病程、预后,潜伏期数日到数月不等（极少超过半年） 病程：数月至数年不等。可有波动 预后：多数病人可恢复，少数为慢性病程，或持久的人格改变。少数病人（约15%）持续多年不愈而成为持久精神病态；自杀死亡率（约19%）高于一般人群,诊断标准,症状标准： 遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境； 反复重现创伤性体验； 持续的警觉性增高； 对与刺激类似或相关的情境的回避。 严重标准：社会功能受损。 病程标准：精神障碍延迟发生（一般指一个月之后，ICD：数天或数月后发生，6个月内），符合症状标准至少已3个月（DSM：一个月）。 排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍。
9、,鉴别诊断,抑郁症 广泛性焦虑障碍 强迫症,适应障碍 Adjustment Disorders,适应障碍,在可以辨认的日常生活中的应激事件的影响下，由于易感个性，适应能力不良，个体对该应激源出现超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为，导致正常工作和人际交往受损。 程度一般较轻，持续时间一般不超过6个月。,病因与发病机制,心理社会因素：生活环境变迁、家庭变迁、经济状况恶化、人际关系不良、工作学业受挫、挚爱亲友丧亡等 个体素质因素：性格缺陷，应付方式不良，经历经验不足 个体躯体、心理功能状态：相对虚弱,临床表现,情绪障碍： 短暂抑郁性反应（持续时间小于1个月） 长期抑郁性反应（持续时间数月，一般不
10、超过2年） 焦虑性反应 混合性焦虑和抑郁性反应,行为障碍： 品行障碍型 行为退缩型 混合性情绪和品行障碍 生理功能障碍,病程、预后,起病：应激事件或生活改变发生后1个月之内 病程：一般不超过6个月，长期抑郁反应除外,诊断标准,症状标准： 有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变； 有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用； 以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列一项：1）适应不良的行为障碍；2）生理功能障碍； 存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍，或品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。 严重标准：社会功能受
11、损。,诊断标准,病程标准： 精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。 排除标准： 排除情感性精神障碍、应激障碍、神经症、躯体形式障碍，以及品行障碍等。,鉴别诊断,人格障碍（或品行障碍） PTSD 抑郁症 焦虑症,应激相关障碍的治疗,心理治疗 危机干预：ASD、PTSD初期，侧重心理支持，情感宣泄，放松训练，提高有效应对能力，改变消极认知；个体或团体形式（危机事件应激晤谈，CISD）；必要仪式；尊重宗教信仰；“正常化”原则；哀恸辅导 认知行为治疗：认知重建；系统脱敏与暴露疗法等 改变环境 安全感、
12、可控感；减少二次伤害等。并非必须，尤其对适应障碍 药物治疗 对症治疗。BDZs、抗抑郁药物、抗精神病药物等,二、分离（转换）性障碍【癔症】 Dissociative （Conversion） Disorder 【Hysteria】,分离转换障碍（癔症）,一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现）为主的精神障碍。没有可证实的器质性病变基础。 特点：对过去记忆、身份意识、即刻感觉及身体运动控制等方面的整合能力部分或完全丧失,分离转换障碍（癔症）,常有癔症性人格基础，由明显的心理社会因素，如生活事件
13、，内心冲突或强烈的情绪体验，暗示或自我暗示等作用于易感个体而引起 自知力基本完整（癔症性精神病或癔症性意识障碍除外） 有反复发作倾向，每次发作症状类似 多见于青春期女性,流行病学资料,患病率：中国（1982）3.55 ；国外终生患病率：女性3-6； 性别：女性显著多于男性 年龄：首发多在35岁之前，20-30岁最高，40岁以后初发者少见 地域：中国：农村城市 经济文化条件：差好 文化程度：低高 预后较好：60%-80%可在一年内自发缓解,易感个性,情感丰富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高 情绪不稳，“神经质” 外向或者内向，比例基本相同 喜欢掩饰,心理社会因素,精神诱因：首次发病的前
14、一周内可追溯到明显的精神刺激因素；此后的反复发作可由刺激事件、暗示、自我暗示引起 社会文化因素 影响癔症的发病形式、临床表现等 随着社会文明程度的提高，癔症的症状有变得较为安静和含蓄的趋势 一些特殊的癔症形式只出现于某些特定的种族和文化背景,临床表现,分离性障碍（癔症性精神障碍） 分离性遗忘 分离性漫游 分离性木僵 出神与附体 身份识别障碍 癔症性精神病,转换性障碍（癔症性躯体障碍） 运动障碍 感觉障碍 癔症的特殊形式 情感爆发 癔症性痴呆 流行性癔症,1. 分离性遗忘,又称选择性遗忘 遗忘内容和精神创伤密切相关 通过遗忘能达到回避创伤的目的 也可出现在应激相关障碍,2. 分离性漫游,事前没有
15、目的和计划，白天觉醒时发生，茫然出走，保持基本自我料理，简单社会交往。 突然开始和结束，历史数小时至数天。 事后不能完整回忆。,3. 分离性木僵,表现： 自发运动以及对声、光、触等外界刺激的反应消失或极度减少，患者在长时间里几乎一动不动地坐着或躺着。完全或几乎没有言语及自发的有目的运动。虽可存在一定程度的意识紊乱，但肌张力、姿势、呼吸、有时睁眼、协调的眼部运动均表明患者既非处于熟睡之中，也不是无意识状态。 不存在躯体障碍或其它精神科障碍基础 有近期发生过应激性事件或目前存在问题的证据,4. 出神与附体,暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识。患者的举动就象是已被另一种人格、精灵、神、
16、或“力量”所代替。注意和意识仅局限于或集中在密切接触的环境的一二个侧面，常有局限且重复的一系列运动、姿势、发音。 不由自主、非己所愿,5. 身份识别障碍,自我意识障碍。双重人格、多重人格（罕见）。特征： 突然以另外一种完全不同的身份进行日常活动。不同身份间各自独立、互无联系、交替出现。 双重人格： 通常其中一种占优势，但两种人格都不进入另一方的记忆，几乎意识不到另一方的存在。 从一种人格向另一种的转变，开始时通常与创伤性事件密切相关；其后，一般仅在遇到巨大的或应激性事件、或接受放松、催眠或发泄等治疗时，才发生转换。,6. 癔症性精神病,癔症性精神障碍中最严重的形式。在意识障碍基础上出现。 特征
17、： 不协调性精神运动性兴奋：行为紊乱、思维联想障碍、片断幻觉妄想、人格解体症状等 自知力不充分，对疾病泰然漠视 发作可持续数周，可有短暂间歇 缓解后无后遗症状，但可再发,7. 分离性运动障碍,痉挛发作：鉴别癫痫大发作 局部肌肉抽动或阵挛 肢体瘫痪：单瘫、截瘫、偏瘫 行走不能：坐、卧位下肢如常，不能站立行走 缄默症：不用语言而用书写或手势与人交流 失音症：正常咳嗽，想说话但分不出声音或只发出含糊不清、嘶哑声音,8. 分离性感觉障碍,感觉过敏：对一般声光刺激难以忍受，轻微的抚摸引起剧烈疼痛 感觉缺失：局部或者全身，痛觉、触觉、温觉等缺失，与神经分布不一致 感觉异常：咽部梗阻感、异物感，心因性疼痛
18、视觉障碍：失明、管状视野、单眼复视等 听觉障碍：失聪、选择性耳聋等,9. 情感爆发,癔症发作常见表现。精神刺激后突然发作 表现：哭笑无常、吵闹不安、捶胸顿足、撕扯衣物、自伤、伤人、毁物等 围观者多时更为剧烈。有尽情发泄特点 事后部分遗忘,10. 癔症性痴呆,可伴轻度意识模糊 Ganser综合征：对简单问题给予近似而错误的回答，做作 童样痴呆：明显的幼稚行为,11. 流行性癔症,癔症集体发作 一人发病后，目睹者在感应下，经由暗示或者自我暗示而相继出现类似症状。短时间内爆发流行，历时数天 发生在特定人群中，与文化相关 北极圈癔症、恐缩症（东南亚及海南岛）等,其他癔症特殊形式,赔偿性神经症：工伤、交
19、通事故或医疗纠纷中，受伤害者显示、保留或夸大症状，处理不当则症状持续很久。并非诈病 职业性神经症：与职业密切相关的运动协调障碍。进行非职业功能时功能恢复正常 抄写工作者书写痉挛 舞蹈演员运动不能 教师失音或声音嘶哑或口吃,诊断标准,【症状标准】 有心理社会因素作为诱因，并至少有下列1项综合征：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感觉障碍；其他癔症形式； 没有可解释上述症状的躯体疾病。 【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。 【排除标准】排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。 【说明】 癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断； 癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。,鉴别诊断,其他精神疾病：器质性精神障碍、急性应激反应、精神分裂症等 神经系统疾病：癫痫、舞蹈症、神经系统器质性病变导致的运动、感觉障碍 诈病,超级模仿者,治疗,心理治疗：首选治疗方式 暗示治疗：催眠下暗示/清醒下暗示，言语暗示/非言语暗示，使用/不使用药物等 认知行为治疗 精神分析治疗 药物治疗：对症治疗,谢谢！,
