1、神经病学总论神经病学总论 慕容慎行慕容慎行 一、简要神经系统解剖学一、简要神经系统解剖学 包括中枢神经系统包括中枢神经系统 和周围神经系统两个部和周围神经系统两个部 分。分。 1、中枢神经系统、中枢神经系统 (1) 脑脑 大脑大脑 丘脑丘脑 间脑间脑 丘脑下部丘脑下部 中脑中脑 脑干脑干 桥脑桥脑 延髓延髓 小脑小脑 （2）脊髓脊髓 颈髓颈髓 8 胸髓胸髓 12 腰髓腰髓 5 骶髓骶髓 5 尾髓尾髓 1-2 共计共计 31 2、周围神经系统、周围神经系统 (1) 12对脑神经对脑神经 1-2 大脑大脑 3-12 脑干脑干 (2) 31对脊神经对脊神经 3、三层脑膜和骨骼、三层脑膜和骨骼 硬脑膜
2、硬脑膜 脑膜脑膜 蛛网膜蛛网膜 软脑膜软脑膜 骨骼骨骼 二、神经系统疾病的症状学二、神经系统疾病的症状学 (一一) 脑神经脑神经 312对自脑干发出对自脑干发出 中脑中脑 3、4 桥脑桥脑 5、6、7、8 延髓延髓 9、10、11、12 1、嗅神经（、嗅神经（olfactory n） （1）闭目）闭目 （2）先一侧检查，而后另一侧检查）先一侧检查，而后另一侧检查 （3）选择有气味而无刺激性溶液）选择有气味而无刺激性溶液 （松节油、薄荷水）或香皂、香烟等，（松节油、薄荷水）或香皂、香烟等， 进行嗅觉检查。进行嗅觉检查。 检查方法检查方法 （1）双侧嗅觉障碍多见于鼻粘膜病变或严重颅脑外伤、）双侧嗅
3、觉障碍多见于鼻粘膜病变或严重颅脑外伤、 脑膜炎、肿瘤等。脑膜炎、肿瘤等。 （2）一侧嗅觉障碍可见于嗅沟脑膜瘤（但也可表现双）一侧嗅觉障碍可见于嗅沟脑膜瘤（但也可表现双 侧嗅觉障碍）侧嗅觉障碍） 临床意义临床意义 2、视神经（、视神经（optic n） 检查项目包括视力、视野、眼底三个部分。检查项目包括视力、视野、眼底三个部分。 (1) 视力视力 数指数指 指动指动 光感光感 失明失明 (2) 眼底眼底 血管、视乳头血管、视乳头 (3) 视野视野 A、视觉通路：视觉通路、视觉通路：视觉通路 是贯穿全脑。双侧视神经是贯穿全脑。双侧视神经 内侧纤维内侧纤维(鼻侧网膜鼻侧网膜)进行进行 交叉，视神经外
4、侧纤维交叉，视神经外侧纤维 (颞侧网膜颞侧网膜)不交叉。不交叉。 B、脑部各个部位的病变可、脑部各个部位的病变可 引起不同部位视觉通路的引起不同部位视觉通路的 损害损害 ，从而出现不同类，从而出现不同类 型视野缺损。型视野缺损。 C、视网膜与视野的关系、视网膜与视野的关系 (交叉交叉) 3、动眼（、动眼（oculomotor n）、）、 4、滑车（、滑车（trochlear n）、）、6、 外展神经（外展神经（abducent n）合称）合称 眼球运动神经。眼球运动神经。 （1）动眼神经：支配提）动眼神经：支配提 上睑肌、瞳孔括约肌、以及上上睑肌、瞳孔括约肌、以及上 直肌、下直肌、内直肌等。直
5、肌、下直肌、内直肌等。 （2）滑车神经：支配上）滑车神经：支配上 斜肌。斜肌。 （3）外展神经：支配外）外展神经：支配外 直肌。直肌。 神经解剖 （1）观察眼睑有无下垂？）观察眼睑有无下垂？ （2）瞳孔有无散大？对光）瞳孔有无散大？对光 反射是否阳性？反射是否阳性？ （3）眼球向各方向注视，）眼球向各方向注视， 观察有无眼肌麻痹？观察有无眼肌麻痹？ 1、上睑下垂、眼球由上、上睑下垂、眼球由上、 下内方向活动受限，瞳孔散下内方向活动受限，瞳孔散 大，对光反射消失，提示为大，对光反射消失，提示为 动眼神经麻痹。动眼神经麻痹。 2、眼球向外下活动减弱，、眼球向外下活动减弱， 提示滑车神经麻痹。提示滑
6、车神经麻痹。 3、眼球外展受限，提示、眼球外展受限，提示 为外展神经麻痹。为外展神经麻痹。 检查方法 临床意义 5、三叉神经（、三叉神经（trigeminal n） （1）三叉神经麻痹可出现面）三叉神经麻痹可出现面 部感觉减退或消失。部感觉减退或消失。 （2）角膜反射（）角膜反射（） （3）咬肌、颞肌无力，并出现肌萎缩。）咬肌、颞肌无力，并出现肌萎缩。 7、面神经（、面神经（facial n） （1）需作皱额、闭眼、示）需作皱额、闭眼、示 齿、鼓腮、吹哨等动作。齿、鼓腮、吹哨等动作。 （2）味觉检查：观察舌前）味觉检查：观察舌前 2/3味觉有无减退。味觉有无减退。 注意鉴别是周围性面瘫还注意鉴
7、别是周围性面瘫还 是中枢性面瘫？是中枢性面瘫？ 检查方法 鉴别诊断 周围性面瘫周围性面瘫 中枢性面瘫中枢性面瘫 （1）面瘫情况）面瘫情况 一般为全面瘫一般为全面瘫 均为下半部面瘫均为下半部面瘫 （2）病灶）病灶 病灶在面瘫的同侧病灶在面瘫的同侧 病灶在面瘫的对侧病灶在面瘫的对侧 （3）偏瘫）偏瘫 无无 常有偏瘫合并常有偏瘫合并 8、听神经（、听神经（auditory n） （1）耳蜗神经损害可出现听力减退或丧失。）耳蜗神经损害可出现听力减退或丧失。 （2）前庭神经损害可出现眩晕、呕吐、眼震等。）前庭神经损害可出现眩晕、呕吐、眼震等。 9、舌咽（、舌咽（glossopharyngeal n）、）
8、、 10、迷走神经（、迷走神经（vagus n） 舌咽、迷走神经麻痹时可出现：舌咽、迷走神经麻痹时可出现： （1）患者张口发“啊”音时，）患者张口发“啊”音时， 软腭上提受限。软腭上提受限。 （2）呛食）呛食 （3）吞咽困难）吞咽困难 （4）声音嘶哑）声音嘶哑 （5）咽反射（）咽反射（） 11、副神经（、副神经（spinal accessory n） 支配胸锁乳突肌及斜方肌，副支配胸锁乳突肌及斜方肌，副 神经麻痹时可出现：神经麻痹时可出现： （1） 向对侧转颈困难。向对侧转颈困难。 （2）患侧耸肩无力，肩下垂。）患侧耸肩无力，肩下垂。 12、舌下神经（、舌下神经（hypoglossal n）
9、舌下神经支配同侧所有舌肌。舌下神经支配同侧所有舌肌。 （1）一侧核下性舌下神经）一侧核下性舌下神经 麻痹，伸舌时舌尖偏向患侧，患麻痹，伸舌时舌尖偏向患侧，患 侧舌肌萎缩并有肌束颤动。侧舌肌萎缩并有肌束颤动。 （2）两侧麻痹时，两侧舌）两侧麻痹时，两侧舌 肌均有萎缩和肌束颤动，舌肌不肌均有萎缩和肌束颤动，舌肌不 能运动。能运动。 (二二)、感觉系统、感觉系统 1、分类：、分类： (1) 特殊感觉：嗅觉、味觉、视觉、听觉特殊感觉：嗅觉、味觉、视觉、听觉 (2) 一般感觉一般感觉 A、浅感觉、浅感觉 a、痛觉：大头针的针尖轻刺病人皮肤、痛觉：大头针的针尖轻刺病人皮肤 b 、温度觉：热水、冷水、温度觉
10、：热水、冷水 c、触觉：棉签轻触病人的皮肤或粘膜。、触觉：棉签轻触病人的皮肤或粘膜。 B、深感觉、深感觉 a、位置觉：医师用食指和拇、位置觉：医师用食指和拇 指轻持病人的手指或足趾，作被指轻持病人的手指或足趾，作被 动运动。动运动。 b、震动觉：用震动的音叉置、震动觉：用震动的音叉置 放在病人肢体的“骨隆起处”，放在病人肢体的“骨隆起处”， 正常人有震动感。正常人有震动感。 C、复合感觉、复合感觉 a、形体辨别觉（、形体辨别觉（stereognosis） b、两点定位觉（、两点定位觉（two-point tactile discrimination） 2、传导束、传导束 （1）痛觉、温度觉）痛
11、觉、温度觉 痛、温觉痛、温觉 后根后根 后角后角 交叉到对侧交叉到对侧 （脊髓交叉）（脊髓交叉） 脊脊 髓丘脑束髓丘脑束 丘脑丘脑 中央后回中央后回 脊髓交叉 （2）深感觉）深感觉 深感觉深感觉 后根后根 后索（薄、楔束）后索（薄、楔束） 延髓薄束核、楔束延髓薄束核、楔束 核核 交叉对侧交叉对侧 （脑干交叉）（脑干交叉） 丘脑丘脑 中央后回中央后回 脑干交叉 （3）触觉）触觉 跟随痛温觉和深跟随痛温觉和深 感觉纤维上行感觉纤维上行 对对 侧丘脑侧丘脑 中央后回中央后回 3、感觉障碍的临床表现、感觉障碍的临床表现 （1）刺激性症状：感觉径路受到刺激）刺激性症状：感觉径路受到刺激 A、疼痛（根痛）
12、、疼痛（根痛） 放射至感觉支配区，以致误诊放射至感觉支配区，以致误诊 (见图示见图示) B、感觉过敏：轻刺激、感觉过敏：轻刺激 强反应强反应 C、感觉过度：刺激停止、感觉过度：刺激停止 反应延长反应延长 D、感觉异常：麻木、蚁走感、感觉异常：麻木、蚁走感 （2）破坏性症状：感觉径路受到破坏）破坏性症状：感觉径路受到破坏 A、感觉减退、感觉减退 B、感觉缺失、感觉缺失 4、感觉障碍的定位诊断、感觉障碍的定位诊断 （1）末梢型）末梢型 多发性神经炎时，可出多发性神经炎时，可出 现四肢远端对称性的各现四肢远端对称性的各 种感觉障碍，呈手套、种感觉障碍，呈手套、 袜子型分布。袜子型分布。 （2）后根型
13、：根痛明显，）后根型：根痛明显， 多见于脊髓外肿瘤、椎多见于脊髓外肿瘤、椎 间盘突出。间盘突出。 （3）脊髓型）脊髓型 A、全切：又称橫贯性脊、全切：又称橫贯性脊 髓病变。可出现感觉水髓病变。可出现感觉水 平面障碍、截瘫或四肢平面障碍、截瘫或四肢 瘫、大小便障碍。瘫、大小便障碍。 B B、半切：可出现、半切：可出现“二同一对二同一对” 症状。症状。 同侧深感觉障碍同侧深感觉障碍 同侧上运动神经元瘫痪同侧上运动神经元瘫痪 对侧痛温觉障碍对侧痛温觉障碍 （4）脑干型）脑干型 同侧面部感觉障碍和对同侧面部感觉障碍和对 侧躯体的痛觉、温度觉侧躯体的痛觉、温度觉 障碍，即交叉性感觉障障碍，即交叉性感觉障
14、 碍。碍。 （5）丘脑型）丘脑型 丘脑受损后产生对侧偏身丘脑受损后产生对侧偏身 （包括面部）深、浅感觉缺失或（包括面部）深、浅感觉缺失或 减退，可有自发性疼痛。减退，可有自发性疼痛。 （6）内囊型）内囊型 内囊损害时，产生对侧偏身内囊损害时，产生对侧偏身 （包括面部）深、浅感觉缺失或（包括面部）深、浅感觉缺失或 减退，常伴有偏瘫和偏盲。减退，常伴有偏瘫和偏盲。 （7）皮质型）皮质型 形体辨别觉、两点定位觉障形体辨别觉、两点定位觉障 碍较明显，其它感觉障碍较轻。碍较明显，其它感觉障碍较轻。 (三三) 运动系统运动系统 1、组成、组成 (1) 锥体系统：主要是锥体锥体系统：主要是锥体 束管理随意运
15、动束管理随意运动 ， 损害时出现瘫痪。损害时出现瘫痪。 (2) 锥体外系：包括基底节、锥体外系：包括基底节、 小脑，其功能主要是维小脑，其功能主要是维 持肌张力。持肌张力。 (3) 协调运动协调运动(平衡性、稳平衡性、稳 定性定性)，损害时出现不，损害时出现不 自主运动。自主运动。 2、锥体束的传导通路、锥体束的传导通路 中央前回中央前回 内囊内囊 脑干脑干 脑干下端交叉脑干下端交叉 对侧脊髓对侧脊髓 支配各节段支配各节段 前角前角 （中枢神经系统）（中枢神经系统） 前角前角 前根前根 周围周围 神经神经 支配各肌群支配各肌群 （周围神经系统）（周围神经系统） 3、运动系统损害的临床表现、运动
16、系统损害的临床表现 （1）瘫痪）瘫痪 是最常见的神经系统体征。其表现为：是最常见的神经系统体征。其表现为： A、 不完全性瘫痪：表现自主运动时肌力减退。不完全性瘫痪：表现自主运动时肌力减退。 B、完全性瘫痪：表现自主运动时肌力丧失。、完全性瘫痪：表现自主运动时肌力丧失。 （2）肌张力改变）肌张力改变 A、肌张力增高：作被、肌张力增高：作被 动检查时阻力增加。动检查时阻力增加。 a、痉挛性：在被动、痉挛性：在被动 运动开始时阻力较大，运动开始时阻力较大， 终末时突感减弱，称为终末时突感减弱，称为 折刀现象。见于锥体束折刀现象。见于锥体束 损害。损害。 b、强直性：伸肌与、强直性：伸肌与 屈肌的张
17、力同等增强，屈肌的张力同等增强， 如同弯曲铅管，故称铅如同弯曲铅管，故称铅 管样强直。见于震颤麻管样强直。见于震颤麻 痹（痹（Parkinson 病）。病）。 B、肌张力减弱：被动运动、肌张力减弱：被动运动 时肌张力减低。见于周时肌张力减低。见于周 围神经损害、脊髓前角围神经损害、脊髓前角 灰质炎等。灰质炎等。 （3）深反射（腱反射）深反射（腱反射） A、肱二头肌反射（、肱二头肌反射（biceps reflex） B、肱三头肌反射（、肱三头肌反射（triceps reflex） C、桡反射（、桡反射（radial periosteal reflex） D、膝反射（、膝反射（patellar r
18、eflex） E、跟腱反射（、跟腱反射（achilles reflex ）亦称踝反射）亦称踝反射 （4）病理反射）病理反射 是指锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制是指锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制 功能，而释放出的踝和拇趾背伸的反射作用。一岁半功能，而释放出的踝和拇趾背伸的反射作用。一岁半 以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上 述反射。述反射。 A、Babinski sign B、Chaddock sign C、Oppenheim sign D、Gordon征征 （5）不自主运动）不自主运动 A、震颤、震颤 a、静止性震颤：出
19、现于静止时。而运动时震颤、静止性震颤：出现于静止时。而运动时震颤 减轻或消失。见于震颤麻痹（减轻或消失。见于震颤麻痹（Parkinson 病）。病）。 b、意向性震颤（、意向性震颤（intentional tremor）：又称动）：又称动 作性震颤。震颤在动作时出现，在动作终末，愈近作性震颤。震颤在动作时出现，在动作终末，愈近 目的物时愈明显，见于小脑疾患。目的物时愈明显，见于小脑疾患。 B 、扭转痉挛、扭转痉挛 C、舞蹈样运动（、舞蹈样运动（choreic movement）是一种快速、）是一种快速、 不规则、无目的、不对称的不自主动作。多见于儿童不规则、无目的、不对称的不自主动作。多见于儿
20、童 的风湿性舞蹈病。的风湿性舞蹈病。 D、手足徐动（、手足徐动（athetosis）为手指或足趾的一种缓慢）为手指或足趾的一种缓慢 持续的伸展扭曲动作。持续的伸展扭曲动作。 （6）共济失调）共济失调 （ataxia） 为小脑病变最主要的症状。患者为小脑病变最主要的症状。患者 步行时表现蹒跚步态。步行时表现蹒跚步态。 检查项目有：检查项目有： A、指鼻试验、指鼻试验 （finger nose test） B、指指试验、指指试验 （finger finger test） C、快复轮替动作（、快复轮替动作（alternate motion） D、跟膝胫试验（、跟膝胫试验（heel-knee-tibia test） 4、中枢性与周围性瘫痪的鉴别、中枢性与周围性瘫痪的鉴别 中枢性（上运动性神中枢性（上运动性神 经元）瘫痪经元）瘫痪 周围性（下运动性神经周围性（下运动性神经 元性）瘫痪元性）瘫痪 （1）肌张力增高）肌张力增高 （痉挛性瘫痪或硬瘫）（痉挛性瘫痪或硬瘫） （2）腱反射亢进）腱反射亢进 肌张力降低（弛缓性瘫肌张力降低（弛缓性瘫 痪或软瘫）痪或软瘫） 腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失 （3）病理反射（）病理反射（） （4）肌萎缩（）肌萎缩（） 病理反射（）病理反射（） 肌萎缩（）肌萎缩（）
