1、 骨盆骨折1骨盆解剖组成v骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、坐）骨连接而成的坚强的骨环结构。v两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，髋臼与股骨构成髋关节，两侧耻骨借纤维软骨构成耻骨联合。v骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。 2 骨盆骨折是骨盆壁的一处或多处连续性中断。 骨盆骨折多有强大的外力所致，也可通过骨盆环传达暴 力所致。概 念33.意外摔倒病 因1.交通事故2.高处坠落4病理生理v骨盆的血管及静脉丛丰富，内有重要脏器和血管，骨折常合并静脉丛和动脉出血及盆腔脏器损伤并导致相应的病理生理变化。5骨盆骨折分型v1950年Pennal创造性地将骨盆环骨折分为前
2、后挤压型(APC)，侧方挤压型（LC）和垂自剪力(VS)损伤。该分型第一次将损伤力及方向做为分类依据。为以后分型及治疗奠定了基础。v1988年Tile 在Pennal的分型基础上增加了骨盆环稳定性的概念， 将骨盆环损伤分为A,B,C型。vYoung 对Pennal的分型进行了修改，对前后压缩骨折及侧方压缩型骨折又分了亚型，并增加了第4型-混合外力引起的骨盆骨折(CM) 。目前常用的是Tile及young的分类方法。6骨盆骨折分型vTile基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力的作用将骨盆骨折分为A,B,C三型，每型又分为三个亚型。从A至C型其序号大者的疗效及预后均较序号小者为差。Tile
3、的分类方法反映了骨盆的稳定性和损伤部位，有助于医生决定是否进行固定。vYoung的分型有助于对易漏诊的骨盆后环损伤进行诊断，可以预测骨盆环的直接损伤和间接损伤，有助于选择最佳治疗方案，使病死率降低。 young分类与补液联系在一起，并与实质性脏器、骨骼损伤联系在一起，有助于判断补液量及是否对不稳定骨盆环紧急固定等。v根据不同方法对骨盆损伤进行分类，有助于临床医生制定正确的治疗方案和判断预后。7Young-Burgess分型81. LC型v LC型:作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。 v 91. LC型vLC型:作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘
4、压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折; 101. LC型vLC型:一侧或型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。112. APC型vAPC型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5 cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。122. APC型vAPC型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5 cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。132. APC型耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离。143. VS型v 暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）：通常发生耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨
5、折，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节完全性脱位，半个盆骨可向前上方或后上方移位。 154. CM型v暴力来自混合方向（CM骨折）：通常是混合性骨折。16两种分类的对比 C型：完全不稳定型型：完全不稳定型C1:单侧单侧C2:双侧，一侧为双侧，一侧为B，一侧，一侧CC3:双侧为双侧为CA型：稳定的骨盆环骨折型：稳定的骨盆环骨折A1:髋骨撕脱骨折髋骨撕脱骨折A2:稳定的髂骨翼骨折稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环骨折或移位很小的骨盆环骨折A3：骶骨或尾骨的横行骨折：骶骨或尾骨的横行骨折Tile分类分类Young-Burgess分型分型B型：部分稳定性型：部分稳定性B1:翻书样损伤翻书样损伤B2:侧方性
6、压迫损伤侧方性压迫损伤B3:双双B型损伤型损伤17Tile分型v基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型）；C型为垂直不稳定型 (不稳定型）18A1A1撕脱骨折撕脱骨折A2A2耻骨坐骨支骨折耻骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折骶尾骨骨折A A型稳定骨折型稳定骨折Tile分类分类198819B1型翻书样外旋损伤型翻书样外旋损伤后方结构完整后方结构完整B2-1同侧同侧B2-2对侧对侧B2型侧方挤压内旋损伤型侧方挤压内旋损伤B3型双侧型双侧B型损伤型损伤B B型旋转不稳定型旋转不稳定20C1型单侧C2型双
7、侧C3型：C2型+髋臼骨折C型旋转垂直不稳定型旋转垂直不稳定骨盆底破裂骨盆底破裂21C1-1C1-1型合并型合并髂髂骨骨折骨骨折C1-2C1-2合并骶髂关合并骶髂关节骨折脱位节骨折脱位C1-3C1-3合并合并骶骨骨折骶骨骨折C1C1型型22临床表现v1.血压下降或休克 严重的骨盆骨折伴大量出血时，常合并休克。v2.局部肿胀、压痛、畸形、骨盆反常活动、会阴部瘀斑。肢体不对称。v3.骨盆分离试验和骨盆挤压试验阳性 v4.可合并腹膜后血肿和腹内器官损伤，若膀胱和尿道损伤可出现尿血；腹内器官损伤可出现急腹症状和休克症状。直肠损伤少见。23v1骨盆挤压试验：用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者仰卧位，检
8、查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性。或嘱患者采取侧卧位，检查者双手放于上侧髂骨部，向下按压，后法多用于检查骶髂关节病变。24v2骨盆分离试验：多用于检查骨盆骨折及骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别置于两侧髂前上棘部，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开。如有骨盆骨折或骶髂关节病变，则局部发生疼痛反应，称为骨盆分离试验阳性。 25骨盆骨折的诊断入口位入口位入口位入口位出口位出口位前后位前后位26骨盆骨折的诊断vCT（金标准）v1显示骶骨、骶髂关节等后环结构v2显示髋臼结构v3可以判断骨盆的旋转畸形27骨盆骨折的诊断vMRI 有神经损伤
9、征象时v超声波和诊断性腹腔穿刺灌洗 明确腹腔内出血 腹腔穿刺灌洗应选脐上进针点28处理原则v首先处理休克和各种危及生命的合并症，在处理骨折。v1.非手术治疗v（1）卧床休息：骨盆边缘骨折、骶尾骨骨折应根据损伤程度卧硬板床休息34周，以保持骨盆的稳定。29v（2）复位与固定：不稳定性骨折可用骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法达到复位与固定的目的。 302.手术治疗 （1）骨外固定架固定术：适用于骨盆环双处骨折病人。 （2）切开复位钢板内固定术：适用于骨盆环两处以上的骨折病人，以保持骨盆的稳定。3132常见护理诊断/问题v1.组织灌注量不足 与骨盆损伤、出血等有关。v2.排尿和排便形态异常
10、与膀胱、尿道、腹内脏器或直肠损伤有关。v3.有皮肤完整性受损的危险 与骨盆骨折和活动障碍有关。v4躯体活动障碍 与骨盆骨折有关。33护理措施v1.补充血容量和维持正常的组织灌注v（1）观察生命体征：骨盆骨折常合并静脉丛及动脉出血，出现低血容量性休克。应注意观察病人的意识、脉搏、血压和尿量，及时发现和处理血容量不足。v（2）建立静脉输液通路：及时按医嘱输血和补液，纠正血容量不足。34v（3）及时止血和处理腹腔内脏器官损伤：若经抗休克治疗和护理仍不能维持血压，应及时通知医师，并协助做好手术准备。v2.维持排尿、排便通畅v（1）观察：注意病人有无排尿困难、尿量及色泽；有无腹胀和便秘。v（2）导尿护理
11、：对于尿道损伤导致排尿困难者，予以导尿或留置导尿，并加强尿道口和导尿管的护理；保持导尿管通畅。35v（3）饮食：鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜水果和蔬菜，多饮水，以利大便通畅。v（4）通便：明显便秘的病人，可根据医嘱给予开塞露等通便。36v3.皮肤护理v（1）保持个人卫生清洁：注意卧床病人的皮肤护理，保持皮肤清洁、健康和床单平整干燥；按时按摩受压部位；防止发生压疮。v（2）体位：协助病人更换体位，骨折愈合后方可向患侧卧位。37v4.协助和指导病人合理活动：v根据骨折的稳定性和治疗方案，与病人一起制定适宜的锻炼计划并指导其实施。部分病人在手术后几天内即可完全持重，行牵引的病人需12周以后才
12、能持重。长时间卧床的病人需练习深呼吸、进行肢体肌的等长舒缩；每天多次，每次520分钟。帮助病人活动上、下关节。允许下床后，可使用助行器或拐杖，以使上下肢共同分摊体重。38急救护理措施急救护理措施v(1)迅速建立两条静脉通路，加压输血、输液，必要时静脉切开，确保有效的静脉通路 v 39v(2)迅速止血、止痛是抢救的关键。多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，必须有效的止血，及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤，同时可以减轻疼痛，为下步治疗提供条件。 40v(3)密切观察生命体征及时改善缺氧。 v每15min观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，及时汇报医
13、生，为抢救提供有力的依据。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血症，因此，应给予低流量吸氧，以改善机体缺氧状态，提高抢救成功率。 41疾病预防 v骨盆骨折无特殊的预防措施主要是注意生产生活安全避免创伤 v而术后的功能锻炼对病人较为重要应向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法功能锻炼方式依骨折程度而异 v(1)不影响骨盆环完整的骨折： v单纯一处骨折无合并伤又不需复位者卧床休息仰卧与侧卧交替(健侧在下)早期在床上做上肢伸展运动下肢肌肉收缩以及足踝活动 v42v伤后1周后半卧及坐位练习并作髋关节膝关节的伸屈运动 v伤后2-3周如全身情况尚好可下床站立并缓慢行走逐渐加大活动量v伤后3-4周不限制活动练习正常行走及下蹲 v(2)影响骨盆环完整的骨折： v伤后无合并症者卧硬板床休息并进行上肢活动 43v伤后第2周开始半坐位进行下肢肌肉收缩锻炼如股四头肌收缩踝关节背伸和跖屈足趾伸屈等活动 v伤后第3周在床上进行髋膝关节的活动先被动后主动 v伤后第6-8周(即骨折临床愈合)拆除牵引固定扶拐行走 v伤后第12周逐渐锻炼并弃拐负重步行 4445
