1、胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1 1版）-2021/2/61 胎盘早剥是病情危急的妊娠晚期出血原因之一,病情严重时可危及母儿生命。因此，早期诊断和正确处理胎盘早剥具有重要的临床意义。目前，国内外对胎盘早剥的诊治措施存在一些差别，我国对胎盘早剥的诊断与处理缺乏完善的循证医学证据，与国际上的诊疗方案有一定差异。为此，根据国外胎盘早剥的诊疗指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了“胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）”，旨在规范和指导妇产科医师对胎盘早剥的诊疗作出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医2021/2/62 师可在参
2、考本规范的基础上,全面评估患者的病情，制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本规范将不断进行更新与完善。2021/2/63一、胎盘早剥的定义与分级 2021/2/64正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离,称为胎盘早剥。胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。见表1。2021/2/65二、诊断1高危因素:胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变、机械因素、子宫静脉压升高、高龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。2早期表现：常常是胎心率首先发
3、生变化,宫缩后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清;胎心率改变或消失，胎盘早剥级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。2021/2/663临床表现临床表现:胎盘早剥的典型症状是阴道胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛腰背部疼痛
4、,子宫压痛可不明显。部分胎盘子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。歇期也不能完全放松。2021/2/672021/2/68三、辅助检查1超声检查:超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段,准确率在25%左右。超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。2胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。2021/2/693实验室检查实验室检查:主要监测产妇的贫血主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功
5、能及电解质等。程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验,以便及时发现以便及时发现DIC。2021/2/610四、治疗2021/2/611胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。2021/2/6121 1纠正休克:监测产妇生命体征,积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，有DICDIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在100g/L100g/L，血细胞比容30%30%，尿量30ml/h30ml/h。2021/2/613 2监测胎儿宫内情况:持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于
6、有外伤史的产妇,疑有胎盘早剥时，应至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早剥。2021/2/6143终止妊娠终止妊娠:（1）阴道分娩：）阴道分娩：如胎儿已死亡如胎儿已死亡,在评价产妇生命体征前提下首选阴道在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的重点。应尽快实施人工破膜减压疗的重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血。缩宫素及促进产程进展，减少出血。缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。如伴的使用要慎重，以防子宫破裂。如伴有其他异常，如胎横位等可行剖宫产有其他异常
7、，如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况，个体化处术。应强调根据不同情况，个体化处2021/2/615理。理。胎儿存活者胎儿存活者,以显性出血为以显性出血为主，宫口已开大，经产妇一般情况主，宫口已开大，经产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，较好，估计短时间内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分娩。分娩过人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，建议全程行度、宫缩与出血情况，建议全程行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足血制品。并备足血制品。2021/2/616（2）剖宫产术分娩）剖宫
8、产术分娩:孕孕32周以上周以上,胎儿存活，胎盘早剥胎儿存活，胎盘早剥级以上，建级以上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围产儿死亡率。阴道分娩过程中，低围产儿死亡率。阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术。近无进展者，应尽快行剖宫产术。近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能足月的轻度胎盘早剥者，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。剖宫产术分娩为宜。2021/2/6174保守治疗保守治疗:对于孕对于孕3234周周0I级胎盘早剥者级胎盘早剥者,可予以保守治疗。孕
9、可予以保守治疗。孕34周以前者需给予皮质类固醇激素促周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。孕胎肺成熟。孕2832周，以及周，以及28孕孕周的极早产产妇，如为显性阴道出血、周的极早产产妇，如为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守治疗过程中，应密切行再决定。保守治疗过程中，应密切行超声检查，监测胎盘早剥情况。一旦超声检查，监测胎盘早剥情况。一旦2021/2/618出现明显阴道出血、子宫张力高、出现明显阴道出血、子宫张
10、力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时凝血功能障碍及胎儿窘迫时,应立即应立即终止妊娠。终止妊娠。2021/2/6195产后出血的处理产后出血的处理:由于凝血功由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力能障碍及子宫收缩乏力,胎盘早剥胎盘早剥患者常发生产后出血。应给予促宫患者常发生产后出血。应给予促宫缩药物，针对性补充血制品。另可缩药物，针对性补充血制品。另可采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。塞、子宫切除等手段控制出血。2021/2/6206严重并发症的处理严重并发症的处理:强调多学科联强调多学科联合治疗合治疗,在在DIC处理方面应重点补充血处理方面应重点补充血容
11、量及凝血因子，应在改善休克状态容量及凝血因子，应在改善休克状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝血物的同时及时终止妊娠，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。质继续进入血管内而发生消耗性凝血。对肾功能不全的处理，在改善休克后对肾功能不全的处理，在改善休克后仍少尿者（尿量仍少尿者（尿量17ml/h）则给予利）则给予利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理。注尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理。注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡，必要时行血液透析治疗。衡，必要时行血液透析治疗。2021/2/621弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血2021/2/622弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝
12、血,常简写做常简写做DIC，是某些疾病发展过程中一种病理生理是某些疾病发展过程中一种病理生理状态，多发生于感染、败血症、外科状态，多发生于感染、败血症、外科手术后、较大创伤后、恶性肿瘤、病手术后、较大创伤后、恶性肿瘤、病理产科（胎盘早期剥离、羊水栓塞、理产科（胎盘早期剥离、羊水栓塞、胎死宫内等）的患者中。出现胎死宫内等）的患者中。出现DIC现现象时表明患者出现危险，可能会发生象时表明患者出现危险，可能会发生多部位出血、休克、出现内脏、皮肤多部位出血、休克、出现内脏、皮肤和肢体的栓塞，应及时诊断并进行处和肢体的栓塞，应及时诊断并进行处理理.2021/2/623弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血临床
13、表现临床表现 临床表现与基础疾病有关。临床表现与基础疾病有关。DICDIC时时蛋白溶解过程（凝血或纤溶）处于蛋白溶解过程（凝血或纤溶）处于优势优势,将在很大程度上决定临床表现将在很大程度上决定临床表现的特征。以凝血为主者可只表现为的特征。以凝血为主者可只表现为血栓栓塞性血栓栓塞性DICDIC;以纤溶为主者可发以纤溶为主者可发展为急性消耗性出血。也可在上述展为急性消耗性出血。也可在上述之间呈现一种广谱的，涉及不同类之间呈现一种广谱的，涉及不同类型的型的DICDIC临床表现。临床表现。2021/2/6241.出血出血多部位出血常预示急性多部位出血常预示急性DIC。以皮肤。以皮肤紫癜、瘀斑及穿刺部位
14、或注射部位渗紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗血多见。在手术中或术后伤口部位不血多见。在手术中或术后伤口部位不断渗血及血液不凝固。断渗血及血液不凝固。2.血栓栓塞血栓栓塞由于小动脉、毛细血管或小静脉内血由于小动脉、毛细血管或小静脉内血栓引起各种器官微血栓形成栓引起各种器官微血栓形成,导致器官导致器官灌注不足、缺血或坏死。表现皮肤末灌注不足、缺血或坏死。表现皮肤末端出血性死斑端出血性死斑;手指或足趾坏疽。手指或足趾坏疽。2021/2/6253.休克休克DIC的基础疾病和的基础疾病和DIC疾病本身都可疾病本身都可诱发休克。诱发休克。4.各脏器功能受损各脏器功能受损重要器官重要器官肾脏受损率肾脏受损率
15、25%67%,表现为血尿、少尿、甚至无尿表现为血尿、少尿、甚至无尿;中中枢神经枢神经2021/2/626功能障碍表现意识改变、抽搐或昏功能障碍表现意识改变、抽搐或昏迷迷;呼吸功能受影响表现肺出血、呼吸功能受影响表现肺出血、不同程度的低氧血症；不同程度的低氧血症；消化系统消化系统表现消化道出血等；表现消化道出血等；肝功能障碍肝功能障碍22%57%,表现黄疸、肝功能衰表现黄疸、肝功能衰竭。竭。2021/2/627弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血检查检查1.常用的快速简易的实验室筛选检查常用的快速简易的实验室筛选检查包括包括:血小板计数、凝血酶原时间、血小板计数、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间
16、、凝血酶激活的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原水平、时间、纤维蛋白原水平、D-二聚体二聚体等等 同时有下列同时有下列3项以上实验异常项以上实验异常2.DIC特殊的检查适用于筛选检查后特殊的检查适用于筛选检查后仍不能确诊者。仍不能确诊者。2021/2/628弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血诊断诊断DIC诊断的一般标准诊断的一般标准:1.存在易致存在易致DIC的基础疾病的基础疾病无论是国内无论是国内,还是国外的诊断标准，还是国外的诊断标准，是否存在基础疾病极为重要。若没是否存在基础疾病极为重要。若没有明确诱发有明确诱发DIC的基础疾病诊断应的基础疾病诊断应慎重。如感染、恶性肿瘤、大型手慎重
17、。如感染、恶性肿瘤、大型手术或创伤、病理产科等。术或创伤、病理产科等。2021/2/6292.有下列有下列2项以上的临床表现项以上的临床表现（1）严重或多发性出血倾向。）严重或多发性出血倾向。（2）不能用原发病解释的微循环）不能用原发病解释的微循环障碍或休克。障碍或休克。（3）广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性）广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成缺血性坏死、脱落及溃疡形成,或或不明原因的肺、肾、脑等器官功能不明原因的肺、肾、脑等器官功能衰竭。衰竭。（4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。2021/2/630弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血治疗治疗由于由于DIC的诱发因素以及临床表现的严的诱发
18、因素以及临床表现的严重程度各不相同重程度各不相同,治疗决策应是个体化。治疗决策应是个体化。1.基础疾病治疗基础疾病治疗加强基础疾病治疗是消减加强基础疾病治疗是消减DIC促发因素，促发因素，增加患者存活的首要措施。增加患者存活的首要措施。2.血液制品的应用血液制品的应用应用血液制品实际是一种替代性治疗。应用血液制品实际是一种替代性治疗。包括浓缩血小板悬液、新鲜冰冻血浆、包括浓缩血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、新鲜全血、凝血酶原复合物冷沉淀、新鲜全血、凝血酶原复合物等等。等等。2021/2/6313.肝素应用肝素应用肝素治疗可使某些慢性肝素治疗可使某些慢性DIC患者受患者受益。也用于急性益。也用
19、于急性DIC患者患者,应用时应用时需审慎。需审慎。4.纤溶抑制剂纤溶抑制剂应用时需慎重。应用时需慎重。2021/2/632弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血预后预后DIC的最终结果早已被知晓。由血的最终结果早已被知晓。由血栓形成和斑块的去纤维蛋白作用栓形成和斑块的去纤维蛋白作用,引起外周血坏疽和出血的引起外周血坏疽和出血的“黑色死黑色死亡亡”对人类的危害已历时千年之久，对人类的危害已历时千年之久，病死率高达病死率高达31%80%。由于。由于DIC病因是各种不同的基础疾病，所病因是各种不同的基础疾病，所以对基础疾病及对总的临床表现以对基础疾病及对总的临床表现的了解和认识，则更为重要。的了解和认识，则更为重要。2021/2/633 谢谢谢谢!2021/2/634
